+7 (495) 105-57-76 Коломна

+7 (926) 817-20-35 Егорьевск

+7 (495) 106-67-76 Ступино

 
+7 (495) 105-57-76 Коломна

+7 (926) 817-20-35 Егорьевск

+7 (495) 106-67-76 Ступино
Документы перед первым визитом*
Заполните данные заранее — мы подготовим документы к вашему приёму.
Кто записан на прием?
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета о состоянии здоровья
Есть ли у вас в настоящее время или были в прошлом такие заболевания/состояния:
Аллергические реакции
Бронхиальная астма
Сердечно-сосудистые заболевания
Наличие кардиостимулятора
Сахарный диабет
Эпилепсия
Нарушение свертывания крови
Инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)
Головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. препаратов
Онкология
Лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Были операции?
Принимаете ли вы сейчас лекарства
Ваш пол
Беременность
Кормление грудью
Другие проблемы со здоровьем
*Закон - 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и № 152-ФЗ “О персональных данных”.